便秘在儿童比较常见,表现为排便次数减少(≤2次/周);粪便干结、坚硬;排便困难(费力、费时);排便疼痛;排便不尽感。儿童便秘发病率为0.7%—29.6%,其中90%为功能性便秘。儿童便秘的治疗包括基础治疗、药物治疗、排便习惯、心理治疗和手术治疗。基础治疗以饮食调整和生活方式改变为主。要足量饮水、均衡膳食、适当运动及排便训练。基础治疗2周无效开始药物治疗。药物治疗首选口服渗透性泻药(如:乳果糖)通便,持续3—6d,以解除粪便嵌塞,尽早恢复规律性排便习惯。通便结束后开始维持治疗,防止粪便再次蓄积。维持治疗包括饮食调整、药物治疗和排便习惯及心里疗法,可持续2个月。维持治疗阶段的药物可选用渗透性泻药、刺激性泻药、粪便软化剂。乳果糖适用于所有年龄。益生菌治疗功能性便秘可能是有益的。药物治疗如连续2个月有效,才可考虑减量,不能突然停用。减量维持可长达数月,观察粪便的松软度和排便次数的变化,直至建立良好的排便习惯。手术治疗适用于难治性便秘,如药物治疗无效、长期便秘等。便秘治疗时间长,容易反复。
颈淋巴结炎分为急性颈淋巴结炎和慢性颈淋巴结炎。颈部急性淋巴结炎常见于儿童,多由上呼吸道感染、扁桃体炎、龋齿、咽炎、口腔炎、外耳道炎等炎症引起,通过淋巴引流途径引起颈部淋巴结感染。病原菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主。慢性淋巴结炎常因急性淋巴结炎治疗不彻底,原发灶未解除或机体抵抗力差演变而来。 病因由淋巴引流区内器官的某些急慢性炎症引起,如化脓性扁桃体炎、齿龈炎。 临床表现 1.全身症状 急性淋巴结炎常有畏寒、发热、乏力、全身不适及食欲减退等。 2.原发感染病灶症状可有咽痛、吞咽疼痛、喉痛、咳嗽、牙痛等。 3.局部症状一侧或双侧颈部淋巴结肿大,可有压痛,质中,表面光滑,可活动。肿大淋巴结数目及大小不一,多为蚕豆到拇指大小。急性淋巴结炎局部常有红肿、发热、疼痛。慢性淋巴结炎急性发作时症状同急性淋巴结炎。经抗感染治疗后淋巴结缩小,但仍可摸到,可活动,无压痛。检查 白细胞计数中性粒细胞增高。颈部B超检查有助于了解淋巴结的部位、大小、数目以及与周围组织的关系。诊断 颈部淋巴结肿大,有压痛,淋巴引流区内的器官有急性炎症,全身可有畏寒、发热等症状。并结合实验室检查可进行诊断。鉴别诊断 本病应与颈部淋巴结结核、恶性淋巴瘤、转移性恶性肿瘤鉴别。必要时作淋巴结穿刺或切除活检。 治疗 治疗原发感染病灶,抗感染、加强营养、增强机体抵抗力等。
鞘膜积液是指鞘膜腔内积聚的液体超过正常量而形成的囊肿。本病可发生于任何年龄。当鞘膜本身或睾丸、附睾等发生病变时,液体的分泌与吸收失去平衡,形成鞘膜积液。鞘膜内如长期积液、内压增高,可影响睾丸的血运和温度调节,引起患侧睾丸萎缩。根据鞘状突闭合的位置不同,可分为睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、混合型鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液(婴儿型)、交通性鞘膜积液等五种类型。一、病因:鞘膜积液有原发性和继发性两种。原发性病因不清,病程缓慢,可能与创伤和炎症有关。继发者则有原发疾病,如急性睾丸炎、附睾炎、精索炎、创伤、疝修补、阴囊手术后或继发于高热、心衰、腹腔积液等全身症状时,表现为急性鞘膜积液。慢性鞘膜积液见于睾丸附睾炎症、梅毒、结核及肿瘤等。在热带和我国的南方,通常因丝虫病或血吸虫病引起的鞘膜积液。婴儿型鞘膜积液与其淋巴系统发育较迟有关,当鞘膜的淋巴系统发育完善落后,积液可自行吸收。二、临床表现:鞘膜积液的临床表现以一侧多见,阴囊内有囊性肿块,呈慢性无痛性逐渐增大。少量积液可无症状;当积液量逐渐增多,患侧阴囊可有下坠感、牵拉感或胀痛。若积液巨大,阴茎缩入包皮内,影响排尿、性生活和行走。鞘膜积液查体时,类型不同,表现各异:1.睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜腔内有较多积液,呈卵圆形或球形,表面光滑,有囊性感,无压痛,睾丸与附睾触摸不清,透光试验阳性。2.精索鞘膜积液囊性积液位于阴囊内睾丸上方或腹股沟内,呈椭圆形或梭形,表面光滑,随精索移动,透光试验阳性,下方可触及睾丸与附睾。3.混合型鞘膜积液睾丸与精索鞘膜积液同时存在,互不交通,可并发腹股沟疝或睾丸未降等。4.睾丸精索鞘膜积液(婴儿型)鞘状突在内环处闭合,精索处未闭合,与睾丸鞘膜腔相通,外观多呈梨形,位于阴囊内,睾丸与附睾触摸不清,外环口因受压扩大,但与腹腔不相通。5.交通性鞘膜积液积液量与体位有关,平卧位积液量减少或消失,站立位时增多,可触及睾丸和附睾,透光试验阳性。若鞘状突与腹腔的通道较大,场管或大网膜可进入鞘膜突出现腹股沟斜疝。 三、检查:B超检查呈液性暗区,有助于与睾丸肿瘤、腹股沟斜疝等鉴别。 四、鉴别诊断: 根据症状、体征,诊断鞘膜积液通常不困难,应与下列疾病鉴别:1.腹股沟斜疝阴囊内或腹股沟可触及肿物,有时可见肠型、闻及肠鸣音,在卧位时肿物可回纳(除非发生嵌顿),咳嗽时内环处有冲击感,透光试验阴性。2.睾丸肿瘤阴囊内实性肿块,质地坚硬,患侧睾丸有沉重感,掂量时如秤砣,透光试验阴性。3.精液囊肿位于睾丸上方,附睾头部,多成圆形,体积较小,一般在2厘米左右,可清楚摸到睾丸,诊断性穿刺可抽出乳白色液体,内含死精子。4.鞘膜积糜阴囊穿刺可抽到液体,通常液体为淡黄色,如因丝虫病引起,积液可能为乳白色乳糜。5.鞘膜积血如果由外伤或出血性疾病所致的鞘膜积液,液体带血性,或全是血液,透光试验阴性。五、治疗:1.随访观察适用于病程缓慢、积液少、张力小、长期不增长而无明显症状者。婴儿型鞘膜积液常在2岁前自行消失,不急于进行治疗。因全身疾病引起的积液,当全身疾病痊愈后,积液可逐渐被吸收。2.穿刺抽液,注射硬化剂治疗单纯穿刺抽液易复发,抽液后向鞘膜腔内注射硬化剂,必须排除鞘膜腔与腹腔相通。因其具有局部形成硬块、继发感染等并发症,应用尚有争议。3.手术治疗(1)鞘膜翻转术临床最为常用,操作简便,手术效果好。(2)鞘膜囊肿切除术主要应用于精索鞘膜囊肿。(3)交通性鞘膜积液于内环口处高位结扎并切断未闭合的鞘状突,行鞘膜翻转。
一、发病原因小肠重复畸形的病因有多种学说,但每种学说均不能全面解决在各个部位重复畸形发生的原因,其病因可能是多源性的,不同部位及不同病理变化的病因可能不同。小肠重复畸形1.原肠腔化障碍学说 胚胎第5周后,原肠腔内的上皮细胞的迅速增生使肠腔出现暂时性闭塞,以后闭塞肠腔的上皮细胞又出现许多空泡,使闭塞的肠腔又相通,即出现腔化期。如此时出现发育障碍,肠管间出现与消化道并行的间隔,可能形成肠内囊肿型重复畸形。2.憩室样外袋学说 胚胎8~9周时,小肠远端由于结缔组织覆盖的上皮细胞向外增生膨出,形成暂时性的憩息样外袋,以后渐消失。如果残留,原处的憩室样外袋可发展为囊肿型小肠重复畸形。3.脊索-原肠分离障碍学说 胚胎3周时,内、外胚层间有脊索形成。如此时在内、外胚层间有不正常的粘连形成,脊索在该部位分成左右2部分,其中脊索和椎体通过外胚层与消化道之间形成索条状的神经肠管。当内胚层以后发展为肠管时,受索条状粘连牵拉的肠管部位向背侧突起形成憩室状隆起,该部位以后可发育为重复畸形。由于粘连均发生在原肠背侧,所以重复畸形也就位于肠系膜侧。粘连的索条可影响椎体的发育,所以此种重复畸形,常伴有椎体发育畸形,如半椎体、蝴蝶椎等。李龙等将肠重复畸形分为2型,而系膜内型重复畸形肠管恰位于两系膜之间,为91.6%。合并胸椎畸形,并提出此型是由于脊索与原肠分离障碍所致。4.原肠缺血坏死学说 近年来许多学者研究认为,在原肠发育完成之后,由于原肠发生缺血性坏死病变,而出现肠闭锁、狭窄及短小肠等改变。坏死后残留的肠管片断接受来自附近的血管供应,可自身发育成重复畸形。所以有些小肠重复畸形病儿可同时伴有肠闭锁、狭窄及短小肠等畸形。二、发病机制小肠重复畸形具有发育正常的消化道组织结构。大多数畸形与所依附的主肠管融合成一共同的肌壁,享有共同的浆膜、肠系膜和血液供应,但具有独立、相互分隔或有交通的黏膜腔。少数畸形有单独的系膜和血管支。小肠重复畸形腔内多衬以主肠管的肠黏膜,20%~35%为异位消化道黏膜或呼吸道黏膜。异位黏膜中以胃黏膜最多见,偶见同时含有2种以上的异位黏膜。80%重复畸形黏膜腔与主肠管互不交通,腔内积蓄黏膜分泌液,形成圆形或卵圆形囊肿。畸形多为单发,少数病例的消化道内可同时存在2处以上重复畸形。重复畸形在小儿为良性疾病,但于成年期可发生癌变。小肠重复畸形的病理形态可有多种形式。1.按临床外观分型(1)肠外囊肿型重复畸形:为重复畸形中最多见类型。表现为圆形或卵圆形与小肠肠腔不交通的囊性肿物,紧密附着于小肠肠系膜的两叶间。囊肿大小很不一致,小者直径仅1cm,大者可占据腹腔的大部分。囊肿内充满无色或淡黄色黏膜分泌液。囊肿增长到一定程度可压迫主肠管或诱发肠扭转。囊腔内壁衬有异位胃黏膜或胰腺组织者,受胃酸或胰酶的腐蚀作用而发生消化性溃疡,引起囊腔内出血或穿孔酿成腹膜炎。(2)肠壁内囊肿型重复畸形:囊肿发生在空、回肠肌层内或黏膜下,与小肠肠腔互不交通。本型多发于末端回肠或回盲部。赵莉等报道13例肠壁内囊肿畸形,11例(84.6%)位于距回盲瓣5cm以内的末端回肠上。本型囊肿稍增大即向肠腔内突出,早期就可堵塞肠腔造成梗阻或诱发肠套叠,囊肿直径少有超过4cm。(3)管状型重复畸形:管状型重复畸形有2种形态。①长管状畸形:畸形呈长管状,附着于肠系膜侧,与主肠管并列而行。畸形壁具有完全正常的肠管结构,常与主肠管共有肠系膜和血管供应。畸形长短不一,小者长数厘米,广泛者可长达50~70cm,甚至波及全部小肠。多数畸形肠管近端盲闭,远端开口与主肠管相通;壁内衬有胃黏膜或胰腺组织,较囊肿型多见,并且畸形与主肠管不相通;或畸形远端盲闭,近端向主肠管开口,畸形腔内积满大量黏膜分泌液呈大的管状囊肿,推移或压迫主肠管引起肠梗阻。②憩室状畸形:畸形呈憩室状,从主肠管肠系膜内伸向腹腔的任何部位。其末端呈游离状态,与所接触的肠管或脏器粘连;近端长短不一的肠段向主肠管开口。这类畸形可有自己独立的系膜和血管供应,手术时可完整切除。(4)胸腹腔重复畸形:胸腹腔重复畸形占消化道重复的2%~6%,可起源于腹腔内胃肠道的任何部位。小肠的胸腹重复多起源于空肠,畸形呈长管状由主肠管的系膜侧发出,于腹膜后通过膈肌某一异常裂孔或食管裂孔进入后纵隔。畸形末端可延伸至胸膜顶,并附着于颈椎或上位胸椎。胸腹腔重复畸形并存脊柱畸形,如半椎体、椎体融合、脊柱前裂或椎管脊柱内神经管原肠囊肿。胸腹腔重复畸形亦可分别存在于胸腔和腹腔内,两者彼此无联系。此类病例虽少见,临床上容易误诊或漏诊。因此对任何部位的重复畸形确诊后仔细检查是否存在第2处畸形。2.按系膜血运关系分型 近年李龙等根据小肠重复畸形肠管与主肠管系膜血运的关系,将其分为并列型及系膜内型。(1)并列型(Ⅰ型):肠系膜内边缘动脉向两肠管壁发出的主动脉分离,两血管分别从两页腹膜侧至所供应的肠管,供主肠管的血管不经过重复肠管,断离重复肠管的血运不影响主肠管血运,该型占重复畸形的75.3%,以囊肿型居多,合并胸椎畸形者仅占6.2%。(2)系膜内型(Ⅱ):重复肠管位于肠系膜两页腹膜之中,在动脉从两侧跨过重复肠管达主肠管,断离进入重复肠管的短支不影响主肠管血运。该型占重复畸形的24.7%,以管状型居多。合并胸椎畸形者高达91.6%。2临床表现小肠重复畸形因病理解剖特点、所在部位、病理形态、范围大小、是否与肠道相通、有无并发症等复杂因素,临床症状变异很大。症状可出现在任何年龄,60%~83%于2岁以内发病,不少病例出生1个月内出现症状。少数病例无症状,仅在其他疾病行剖腹手术时发现。1、肠梗阻常为与主肠管不交通的囊肿型重复畸形临床表现,尤其是肠壁内囊肿。囊肿向肠腔突出,堵塞肠腔引起不同程度肠梗阻。囊肿容易成为套入点诱发肠套叠,表现为突发的呕吐、腹痛、果酱样血便等急性肠梗阻症状。这类病例发病年龄均较小,赵莉等报道13例均为2岁以内婴幼儿,5~9个月占61、5%。肠外型囊肿逐渐增大时压迫肠道造成梗阻,还可因重力作用诱发肠扭转,导致剧烈的腹部绞痛、呕吐,停止排便排气,甚至出现血水样便、发热、脉细、休克等中毒症状。2、消化道出血黏膜腔内衬有异位胃黏膜或胰腺组织与主肠管相通的重复畸形,因溃疡形成引起消化道出血。Holcomb收集101例消化道重复畸形,21例存在异位胃黏膜,其中11例(52%)出现于回肠重复畸形内。他认为便血往往是回肠管状重复畸形的首发症状,常见1岁以上病儿。临床上表现为反复发生的中等量便血,血便的颜色取决于出血部位和出血量。位置高出血量少者为柏油便,位置低或出血多者为暗红色或鲜红色血便。婴幼儿多表现为急性下消化道出血,而年长儿则以间歇性血便伴腹痛为主诉。出血多可自行停止,但易反复出血而造成贫血,偶有持续大量便血致休克者。3、腹部肿物及腹痛 约2/3病例于腹部触及肿物,囊肿型畸形呈圆形或卵圆形,表面光滑具有囊性感,不伴压痛。肿物界线很清楚,有一定活动度。管型畸形因有出口与主肠管相通,腔内分泌液得以排出,故触及肿物的机会较少。如果出口引流不畅,畸形肠腔内液体积蓄于腹部可触及条索状物。一旦出口引流通畅,肿物缩小。增大较快的囊肿因囊壁张力增高出现腹痛。外伤或感染致囊肿内出血或炎性渗出时,肿物迅速增大,腹痛加剧,并伴有腹肌紧张和压痛。一旦囊肿破裂或穿孔则导致腹膜炎。4、呼吸道症状 胸腹腔重复畸形除腹部症状以外,可同时出现呼吸道或纵隔受压的症状。有时以表现胸腔症状为主,病儿出现呼吸困难、气喘、发绀、纵隔移位。易被误诊为肺炎或纵隔肿瘤。5、并存畸形小肠重复畸形可并存小肠闭锁、肠旋转不良、脐膨出。有时因并存畸形施行急诊剖腹术时发现有重复畸形。胸腹腔重复畸形常伴发颈、胸椎半椎体或融合畸形。肠重复畸形以腹部包块就诊者为数不多,有营养不良的患儿由于腹壁弱,较易触及活动性包块。3并发病症1、呼吸道症状 胸腹腔重复畸形除腹部症状以外,可同时出现呼吸道或纵隔受压的症状。有时以表现胸腔症状为主,病儿出现呼吸困难、气喘、发绀、纵隔移位。易被误诊为肺炎或纵隔肿瘤。2、肠扭转由于重复肠管的重力作用及被拉长的肠系膜扭转,可出现急性、完全性、绞窄性肠梗阻症状及体征。多发生于新生儿及婴幼儿。发病急、症状重,呕吐、腹痛剧烈。腹部常可触及扭转的包块。3、肠套叠位于回肠远端及回盲部的肠内囊肿型重复畸形易诱发肠套叠。有作者报道肠重复畸形中17例(26%)发生肠套叠,而1岁以下者15例,占88.2%,均具有急性肠套叠的典型临床表现。重复畸形所致肠套叠无论行气压或水压灌肠多不能使套头部复位。偶尔经灌肠复位成功后,腹部仍有包块,在B超下仍见囊性肿物。4、腹膜炎由于迷生的胃黏膜及胰腺组织对肠壁的腐蚀作用导致肠穿孔而致。有人报道穿孔部位均有异位胃黏膜,并已形成溃疡,且穿孔位于溃疡底部。临床为急性腹膜炎的症状及体征,在乳幼儿体征可能不明显,不易与急性阑尾炎穿孔区别。需耐心、仔细对比检查。4诊断患儿多因肠梗阻、消化道出血或腹膜炎来就诊。患儿反复腹痛、便血、腹部包块或原因不明的肠梗阻考虑肠道重复畸形。钡餐检查或钡剂灌肠可显示肠腔有钡剂充盈缺损,或肠壁有受压切迹。有时钡剂进入异常囊腔,显示其形状、部位和范围,正常肠管受压移位。B超也能判断重复畸形的部位、大小和性质,了解囊肿内有无分泌物充盈以及囊肿和消化道的相互关系,有时通过仔细区分肠重复畸形和肠系膜囊肿的囊壁结构,偶尔可鉴别两者。术前诊断不易,往往因并发症行急诊剖腹手术获确诊。文献报道术前诊断率仅15.3%~45.7%。畸形囊肿愈小,术前确诊率愈低。因此,临床如遇到2岁以下小儿有原因不明的腹痛、便血、不完全性或完全肠梗阻,尤其腹部扪到囊性肿物时都应考虑小肠重复畸形。腹部X线平片显示密度均匀的囊肿阴影,或小肠钡剂充盈缺损、受压,小肠肠道以外的管状或憩室状钡剂充盈,以及脊柱畸形等均有诊断价值。5相关检查1、X线检查腹部平片可显示肠管受压移位,不全肠梗阻病例胃肠透视见肠管有弧形压迹。钡餐检查可见某一组小肠钡剂充盈缺损或受压,尤应注意末端回肠和回盲瓣附近部位的影像。若能见到小肠肠道以外的管状或憩室状钡剂充盈,并出现蠕动时有重要诊断价值。脊柱X线片发现椎体异常,应进一步作脊髓腔造影、磁共振或CT检查,确定有无脊柱内神经管原肠囊肿。2、超声波检查腹部的超声波检查显示腹部包块为囊性,并对其位置、大小作出判断,有利于诊断及鉴别诊断。3、放射性核素检查在重复肠管内有异位胃黏膜时,经静脉注射99mTc后腹部扫描,常可显示出重复肠管部位的放射性浓集区,但需与梅克尔憩室加以区别,且要注意阴性结果不能否定诊断。4、腹腔镜检查 如有条件行腹腔镜检查,可准确确定病变部位及其类型。6鉴别诊断肠系膜囊肿的囊壁由上皮细胞构成,囊肿呈半透明状,囊内有淡黄色淋巴液,囊壁无肌层组织,它与伴行的肠管无共同血管,容易分离。肠重复畸形有完整的肠壁,与正常肠壁紧紧贴附,并有正常血管,不容易分离。与梅克尔憩室的区别在于畸形发生的部位,位于肠系膜远着为重复畸形,而梅克尔憩室则在憩室对侧缘。7疾病治疗1、治疗小肠重复畸形手术是惟一治疗方法,约80%病例因急腹症施行手术。无症状的小肠重复畸形也应手术切除,以防并发症及成年后癌变的发生。1.重复畸形囊肿切除术 部分小肠重复畸形具有单独的系膜和血管支,可将囊肿完整切除。对重复畸形紧密依附于主肠管系膜内者,术者应于主肠管与畸形囊肿之间仔细寻找直接营养囊肿的血管分支。Norris指出,当在主肠管与重复畸形之间存在着较清楚的空隙时,表明畸形肠管有其独立的血管分支,该血管分支从肠系膜的前叶(或后叶)发出走向畸形囊肿的前壁(或后壁)。反之营养主肠管的血管支则由肠系膜后叶(或前叶)经畸形后壁走向主肠管。手术中如认真辨认仔细操作,可将畸形囊肿分离切除而不损伤主肠管的血液供应。2.重复畸形与主肠管切除肠吻合术 与主肠管共享营养血管及肌壁的重复畸形和肠壁内重复畸形难以单独切除。如病变范围小(长度<35cm),可将畸形连同主肠管一并切除行肠端端吻合术。憩室状重复畸形可将游离的部分完整分离,再将其与主肠管连接部一并切除行肠吻合术。此类手术虽简单易行,术者也应谨慎操作,掌握好分寸,既要满意切除重复畸形,也不应任意牺牲正常的肠管。回肠末段的重复畸形切除时更需慎重,凡距离回盲瓣1ocm以上的畸形应尽量保留回盲瓣。位于回盲瓣附近或紧邻回盲瓣的囊肿,需切除回盲部。考虑到回盲瓣的重要生理功能,切除回盲部不利于小儿的生长发育和生活质量,有作者提出采用肠壁肌层切开,剥除囊肿壁保留回盲部的设想,这种想法能否实施,尚有待实践证实。< p="">3.重复畸形黏膜剥除术 范围广泛波及小肠大部的重复畸形,肠切除将导致短肠综合征者仅行畸形肠管黏膜剥除术。沿重复肠管一侧纵形切开肌壁达黏膜下层,锐性分离黏膜,于黏膜下注入适量生理盐水更便于黏膜剥离,将黏膜完整摘出切除。然后切除部分重复畸形的肌壁,其切缘缝合或电凝止血。倘若重复畸形与主肠管有交通开口,则将重复畸形黏膜剥离后,连同与主肠管连接段一并切除,行肠吻合术。2、预后肠重复畸形手术后近、远期效果良好,综合国内文献在255例中死亡9例,病死率为3.5%。
新生儿颅内出血(intracraninal hemorrhage of newborn)是新生儿常见的严重疾病,是常见的一种脑损伤,系由产伤和缺氧引起,也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。 部位包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室周围室管膜下-脑室内出血、小脑出血和脑实质出血。 以前以室管膜下-脑室内出血最常见,预后较差。近年由于产科技术的进步,产伤所致的硬膜下出血明显减少,早产儿缺氧所致的脑室周围-脑室内出血已成为新生儿颅内出血最常见的类型。 新生儿颅内出血死亡率高,是新生儿早期死亡的主要原因之一,部分存活的小儿常常有各种神经系统的严重后遗症,如脑积水、脑性瘫痪、癫痫和智力障碍等,应积极防治。 常见症状:面色苍白木僵颅内压增高呼吸不规则嗜睡发绀去大脑强直 一、症状:1.颅内出血共同的临床表现颅内出血的临床表现与出血部位,出血程度有关,主要表现为中枢神经系统的兴奋,抑制症状,多在出生后3天内出现。1)兴奋症状:早期常见:颅内压增高表现如前囟隆起,颅缝增宽,头围增加;意识形态改变,易激惹,过度兴奋,烦躁,脑性尖叫,惊厥等;眼症状如凝视,斜视,眼球上转困难,眼球震颤;肌张力早期增高等。2)抑制状态:随着病情发展,意识障碍则出现抑制状态,如淡漠,嗜睡,昏迷,肌张力低下,拥抱反射减弱或消失;常有面色苍白,青紫,前囟饱满或隆起,双瞳孔大小不等或对光反射消失和散大;呼吸障碍改变,呼吸节律由增快到缓慢,不规则或呼吸暂停等;原始反射减弱或消失等表现。3)其他:如贫血和无原因可解释的黄疸等等。2.各部位出血的临床特点各类型颅内出血的不同临床特点如下。1)硬膜下出血:特点为多数系产伤,出血量大,产伤致天幕,大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂所造成的急性大量出血,在数分钟或几小时内神经系统症状恶化,呼吸停止死亡;亚急性者,在出生24h后出现症状,以惊厥为主,有局灶性脑征,如偏瘫,眼斜向瘫痪侧等;亦有症状在新生儿期不明显,而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液,有惊厥发作,发育迟缓和贫血等。小脑幕上出血先表现为激惹,脑性尖叫,两眼凝视惊厥等兴奋表现,病情进一步发展,可出现抑制状态,小脑幕下出血因出血灶压迫延髓,可出现意识障碍,呼吸不规则,阵发性呼吸暂停甚至呼吸停止,肌张力低下。2)蛛网膜下腔出血:多见于早产儿,常有窒息史,可为原发,也可为脑室内出血或硬膜下出血时血液流入蛛网膜下腔所致,原发性蛛网膜下腔出血,出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉,典型症状是在生后第2天发作惊厥,发作间歇情况良好,大多数预后良好,个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症,少量出血者无症状,或仅有易激惹,肌张力低下,常在1周内恢复,出血量多者症状明显,可出现惊厥,但惊厥间期神志清楚,蛛网膜下腔出血不易压迫脑干,故预后较好,但出血严重者也可病情迅速恶化甚至短期内死亡,主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。3)脑实质出血:多为早产儿,多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高,破裂而出血,如出血部位在脑干,则早期可发生瞳孔变化,呼吸不规则和心动过缓等,前囟张力可不高,主要后遗症为脑瘫,癫痫和精神发育迟缓,由于支配下肢的神经传导束临近侧脑室,向外依次为躯干,上肢,面部神经的传导束,因此下肢运动障碍较多见,出血部位可液化行程囊肿,如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿。4)脑室周围及脑室内出血:多见于早产儿和出生时有窒息史者,大部分在出生3天内发病,症状轻重不一,最常见症状为Moro反射消失,肌张力低下,淡漠及呼吸暂停,严重者可急剧恶化,在数分钟或数小时内进入昏迷,抽搐,四肢肌张力低下,前囟饱满,瞳孔对光反射消失,呼吸暂停等,出血量多者有贫血,血压不升。二、诊断:1、病史:孕龄不满32周,体重不足1500g,易发生脑室管膜下出血及脑室出血,发病率可达40%~50%,多发生于3日以内。2、临床表现:常无兴奋过程,而抑制症状明显,如拒奶,嗜睡,反应低下,肌张力低下,拥抱反射消失,经常出现阵发性呼吸节律不整及呼吸暂停,伴发绀,晚期出现惊厥及昏迷,面色苍白,前囱膨隆,双眼凝视,瞳孔不等或散大固定,光反射消失。3、辅助检查:IVH的诊断除结合围生期缺氧或外伤病史及依靠临床表现的识别和影像学检查,早产儿临床症状和体征较少,影像学检查头颅CT,B超是IVH的主要诊断手段,根据头颅B超或CT检查结果能精确的了解病变类型,部位及程度,并做出分级诊断和对预后作出估价一、检查1.【实验室检查】1).血象出血严重者,可有贫血,血红蛋白,血小板,血细胞比容下降。2).血液检查生化检查有 CPK-BB活性增高,血浆血栓素B2和6-酮-前列腺素比值增高有助诊断,血气分析呈代谢性及呼吸性酸中毒和低氧血症,其他可有间接胆红素增高,凝血酶原时间延长等。3).脑脊液检查在蛛网膜下腔出血及脑室内出血时可阳性,临床常因脑脊液检查发现均匀一致的血性脑脊液而提示蛛网膜下腔出血的诊断,表现为均匀血性,皱缩红细胞,早期脑脊液红细胞数量和蛋白含量增高,部分病例白细胞增高,以后脑脊液变为黄色和葡萄糖降低。但是有些病例脑脊液不呈血性,如对硬膜下出血和脑实质出血诊断没有帮助,且有诱发脑疝可能,因此,腰椎穿刺检查正常亦不能排除本病,且病情危重时不宜进行此操作,因此不能将腰椎穿刺作为IVH的确诊手段。2.【辅助检查】1).颅透照:颅透照对诊断硬膜下血肿,脑穿通畸形或脑积水有一定意义。2).头颅超声:是诊断IVH的首选方法,床旁连续头颅超声对早产儿IVH的开始时间,出血部位及严重程度提供可靠的信息,而且价廉方便,无须搬动患儿,又无放射线损伤,极低出生体重儿是易发生IVH的高危人群,应常规进行头颅超声的筛查,在生后3天,1周,1个月时各查1次。通过头颅超声可将IVH分为4级,Ⅰ级:出血限于室管膜下,不伴脑室内出血,Ⅱ级:不伴脑室扩张的IVH,Ⅲ级:IVH(>50%脑室区域)伴脑室扩大,Ⅳ级:脑室内出血合并脑实质出血或脑室周围出血性梗死,检测到伴中线移位的大脑表面的硬膜下血肿,对幕上出血的诊断不及CT,对幕下出血的诊断不及MRI。3).头颅CT:CT是证实IVH的部位和程度的有效手段,对硬膜下出血,后颅凹出血,蛛网膜下腔出血和某些脑实质的损害,CT的诊断价值优于超声,但CT不能床旁进行,还有使患儿暴露于放射线的缺点,对后颅凹硬膜下出血和小脑出血的诊断价值不及MRI。4).头颅X线摄片:枕骨分离和颅骨骨折可通过头颅X线摄片证实。5).经颅脑阻抗法:近年来有应用经颅脑阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技术测脑血流速度以检查颅内积液及预测治疗效果。6).头围:连续观察头围有助于监测脑室体积的变化。治疗: 一、西医1、治疗:1.加强护理:保持安静,减少搬动,头中位或右侧卧位,头肩略垫高30°,保持患儿体温在35.5~36.5℃,出生时即有症状者,宜推迟喂奶,供氧,及时清除呼吸道分泌物,控制入液量,宁少勿多,每天50~60ml/kg。2.控制出血(1)维生素K:可选择使用维生素K1 1~5mg/次,肌内注射,1次/d,连续3天,也可选择酚磺乙胺(止血敏),卡巴克络(安络血)和血凝酶(立止血),氨甲苯酸或氨基已酸等。(2)输新鲜血浆或全血:每天10~20mg/kg。(3)维生素C:改善血管通透性,有利于止血。3.抗惊厥 有利于止血和防止新的出血,应及时止惊,需用抗惊厥药物,原则上选择一种药物,剂量要足,或两种药物交替使用,用药期间经常监测药物血浓度,用药后密切观察,以惊厥停止,安静入睡,呼吸,心率平稳,掌指弯曲有一定张力为度。(1)苯巴比妥:控制新生儿惊厥首选,首次给以负荷量15~20mg/kg,肌内注射或静脉缓慢注射,如惊厥仍未控制,可每隔10~15min再给5mg/kg,直到惊厥停止,总量可达30mg/kg,惊厥控制后,12~24h开始给予维持量,按每天5mg/kg,分两次静脉或肌内注射,每12小时1次,2~3天后改为口服维持,与安定合用时注意到对呼吸抑制。(2)地西泮(安定):为治疗新生儿惊厥持续状态的首选药物,剂量为每次0.3~0.5mg/kg,缓慢静脉注射,此药半衰期为15min,通过血脑屏障快,消失也快,因此可于15~20min后重复使用,一天之内可应用3~4次,对难于控制的惊厥可每天给3~12mg/kg连续性静脉滴注。4.降低颅内压(1)肾上腺皮质激素:对伴有颅内高压者早期应用有持续缓解脑水肿的作用,可减少甘露醇的重复使用,常用地塞米松,每次0.5~l.0mg/kg,每6~12小时1次,静脉滴注,多在48h内应用,48h后根据病情决定停用或减量。(2)20%甘露醇:如已为晚期发生了脑疝,有瞳孔不等大,呼吸节律不整,叹息样呼吸或双吸气时,可使用20%甘露醇,剂量根据病情决定,一般每次0.25~0.5g/kg(1.25~2.5ml/kg),可6h使用一次,静脉推注或快速静脉滴注,颅内压的高低及意识状态可作为是否需要重复给药的指标。(3)控制液量:因脑水肿致颅内高压时,控制液体量每天60~80ml/kg,并根据电解质,血浆渗透压及尿量,体重变化进行调整。5.维持正常脑灌注 大量IVH时,由于动脉压降低和颅内压增高,脑的灌流减少,因此必须维持血压在足够的水平上,同时避免血压的过度波动和脑血流速度的突然升高,没有必要的过分积极治疗反而会加重已经存在的脑损伤。当收缩压低于6.67kPa(50mmHg)时可给予静脉滴注多巴胺[3~5μg/(kg·min)]和多巴酚丁胺[2.5~10μg/(kg·min)],开始时用小剂量,渐增大至高量。6.脑代谢激活剂(1)胞磷胆碱:出血停止后,可给予胞磷胆碱100~125mg/次,加入5%~10%葡萄糖液50ml内,1次/d,10~14天为1疗程,生后第2天开始,直至症状好转或出院时。(2)脑蛋白水解物(脑活素):每天1~2ml,稀释后静滴,或肌内注射,1次/d,10~14天为一疗程,可用2~3疗程。(3)吡拉西坦(脑复康):恢复期可给脑复康,每天0.2g,连续服药3个月。(4)其他:可应用细胞色素C,三磷腺苷(ATP),辅酶A等。7.脑硬膜穿刺和外科治疗 手术指征取决于出血病灶的大小,颅压增高的体征和是否存在脑疝,大脑表面硬膜下出血伴中线移位,特别是临床症状恶化伴小脑幕切迹疝时,均是急诊硬膜下穿刺或切开引流的指征,脑硬膜穿刺1次/d,每次抽出量不超过15ml,位于后颅凹的大量硬膜下出血也需外科手术,对于无明显症状的硬膜下出血患儿,外科手术并不能改善其远期预后,但需临床严密观察,若患儿病情稳定,勿须手术。8.高压氧治疗 可用高压氧舱全舱给氧法,每天治疗1次,氧浓度为90%~100%,压力为2kPa,每次2h,视病情可连续进行5~10次,至临床症状及B超示脑水肿消失,颅内出血在病情稳定6h后入舱,有惊厥者,待抽搐停止,呼吸脉搏稳定后入舱。9.支持疗法 维持正常的通气,维持水,电解质和酸碱平衡,维持体温和代谢正常等,颅内出血至新生儿惊厥时,首先是排除可能存在的代谢紊乱如低血糖症,低钙血症,低镁血症,低钠血症等,如为代谢紊乱引起,则应立即处理。10.预防出血后脑积水 脑脊液中的血液和蛋白质可引起蛛网膜炎及粘连,导致出血后脑积水。(1)腰椎穿刺放脑脊液:可连续腰椎穿刺放出血性脑脊液,在病情稳定后,每天或隔天1次,每次放2~3ml/kg,但连续腰椎穿刺对预防出血后脑积水的价值还有争议。(2)纤溶药物:用纤溶药物已被尝试预防出血后脑积水的发生,但需要进一步证实。(3)脑室穿刺引流:可进行脑室穿刺引流,维持7天后撤除,如头围继续增大,可考虑脑积水分流术。2、预后:新生儿颅内出血的预后与其原因,出血量,部位,类型,脑损害程度及其他围生期因素而异,Ⅰ~Ⅱ级颅内出血者若能早期诊断和及时治疗,预后较好,90%均能存活,约10%~20%可发生脑积水Ⅱ~Ⅳ级颅内出血者病死率超过50%,约2/3存活者可发生脑积水或其他神经系统后遗症,一般认为足月儿,急性缺氧,20min Apgar评分正常,蛛网膜下腔出血,室管膜下腔出血,小量脑室内出血及额叶小血肿等预后较好;早产儿或小于胎龄儿,慢性缺氧,20min Apgar评分过低,大量脑室内出血伴脑室扩大,顶枕部脑实质出血或同时伴有顽固低血糖者预后差,新生儿原发性蛛网膜下腔出血预后较好,90%随访正常,大量蛛网膜下腔出血可致患儿迅速恶化和死亡,主要后遗症是出血后脑积水,但其发展过程比脑室内出血后脑积水缓慢,预后比脑室内出血好,严重小脑幕和大脑镰撕裂者病死率较高,存活者常发生脑积水和其他后遗症,早产儿严重小脑出血预后极差,即使存活也都有明显的运动和认知障碍,低出生体重儿颅内出血患者中10%~15%发生脑积水,颅内压增高症状可有可无,其中65%患儿可能停止发展或恢复。二、中医1、 清营汤加味药物配置与用法:水牛角粉8g,麦冬5g,淡竹叶3g,生地5g,玄参5g,银花5g,连翘4g,黄连3g,赤芍5g,丹皮5g。每日1剂,水煎1次,分2~4次服,5日为一个疗程。2、益气止血汤药物配比与用法:川芎4g,水蛭4g,阿胶(烊化)5g,红花5g,黄芪12g,山药lOg,三七粉3g(冲),甘草6g,仙鹤草lOg,当归6g,赤芍8g,太子参12g。上药水煎2次,共取汁60ml,每4小时灌服l0ml,每日l剂,7日为1疗程。3、精制猴枣散药物配比与用法:羚羊角、猴枣、麝香、伽南香,将上述药共研成末,精制成散剂装,每支0. 3g,每日用1/4支,分2次调服。一、并发症:1.常合并肺透明膜病,肺出血。2.经常出现阵发性呼吸节律不整及呼吸暂停,伴发绀,晚期出现惊厥及昏迷,面色苍白,前囱膨隆,双眼凝视,瞳孔不等或散大固定,光反射消失,极度严重者可死于产程中或生后仅有微弱心跳,虽经积极复苏,最后仍告无效。3.发生不同程度的神经系统后遗症,存活者常留有癫痫,脑瘫,智力低下,视力或听力障碍,共济失调等后遗症。
小儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎是儿童常见的急腹症,以5岁以上的儿童多见。发病率较成人低,但病势较成人严重。弥漫性膜炎的并发率和阑尾穿孔率高,甚至致死,因此必须给予重视。发病情况小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。儿童约占各年龄人群患者的10%。6~12岁为发病高峰,5岁以 下幼儿较少见,1岁以下发病率更低,可能与幼儿阑尾以育有关,此期阑尾在盲肠的开口较广,呈瓣斗状,不易形成梗阻,所以发生急性阑尾炎的机会也小。有学者报告,小儿阑尾炎的发病和季节有关,3、4月初春上呼吸道感染多的季节和7、8月胃、 肠炎多发季节阑尾炎的发病也高。致病原因 小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎引起小儿急性阑尾炎的原因仍不明确,是多方面的,主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。具体原因可能有以下几点:1、小儿受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱等原因引起肠道内细菌侵入阑尾,引起阑尾发炎;2、小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使阑尾壁反应性肥厚,血流受阻,也会成为阑尾炎的诱因;3、阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞,阑尾腔内容物引流不畅,细菌繁殖,这也是引发急性阑尾炎的较常见原因;阑尾腔如长时间被阻塞就会引起阑尾本身的血液循环障碍,导致组织缺血,从而引发阑尾坏死穿孔。诊断要点 小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎6岁以上较大的儿童可自诉腹痛部位和性质,配合 医生 作体格检查,诊断较容易。而年龄小不能准确表达腹痛性质和配合体检,诊断则存在一定困难。在诊断中注意以下几点:1.小儿发热、腹痛即应考虑到阑尾炎的可能,应做必要的检查和观察。不能除外阑尾炎的患儿应留住院严密观察。当患儿入睡时边摇晃边轻拍患儿身体,如表示抗拒或哭啼时应提高警惕,反复进行检查。2.腹部体征在诊断上有较大价值。如果反复检查均可发现右下腹有明显压痛,则对确诊很有价值。3.肛门指检对鉴别肠炎、 痢疾 、肠套叠有实际价值,在诊断中不能从简。检查方法 小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。儿童约占各年龄人群患者的10%。6~12岁为发病高峰,5岁以下幼儿较少见,1岁以下发病率更低,可能与幼儿阑尾以育有关,此期阑尾在盲肠的开口较广,呈瓣斗状,不易形成梗阻,所以发生急性阑尾炎的机会也小。有学者报告,小儿阑尾炎的发病和季节有关,3、4月初春上呼吸道感染多的季节和7、8月胃肠炎多发季节阑尾炎的发病也高。1、小儿阑尾炎超声:正常阑尾长5~7cm,直径4~7mm,腔很细,通常情况下普通超声不能显示,炎症时,阑尾肿胀、增粗,直径>6mm,壁增厚≥2mm,浆膜层毛糙、回声增强,粘膜毛糙、回声中断或阑尾腔内积液、积脓或粪石。2、血液生化:白细胞增高,一般在15000左右,中性核增多。3、肛门指诊:可发现直肠右壁敏感,如阑尾穿孔盆腔积脓时,指诊可感到直肠周围组织水肿肥厚,压痛明显。临床表现1.腹痛由于病史询问和叙述困难,常得不到典型的转移性腹痛的病史,腹痛范围较广泛,且有时腹痛不是首发症状。2.消化道症状常明显而突出。呕吐常为首发症状,呕吐程度较重,持续时间也长,可因大量呕吐,不能进食而产生脱水和酸中毒。有时可出现 腹泻 ,大 便秘结者少见。腹泻为肠道炎症刺激肠蠕动过快所致。3.全身症状较严重,发热出现早,可达39~40℃,甚至出现塞战、高热、惊厥、抽搐,这是由于幼儿体温中枢不稳定和炎症反应剧烈的缘故。4.压痛和肌紧张压痛点多在麦氏点上方。婴幼儿盲肠位置高和活动性大,其压痛点偏内上方,小儿腹壁薄,又欠合作,不易判断有无肌紧张。应耐心、轻柔和仔细检查,并上下、左右进行对比检查。5.腹胀和肠鸣音减弱由于早期腹膜渗出,胃肠道功能受到抑制,因而腹胀和肠鸣音减弱表现较为突出。6.上呼吸道症状 小儿上呼吸道感染发病率较高,这些疾病可能是小儿急性阑尾炎的发病诱因。因此,小儿常先有上呼吸道疾病,再有急性阑尾炎的临床表现。疾病特点小儿急症阑尾炎有以下特点:小儿急性阑尾炎1.小儿机体防御能力弱由于体液免疫功能的不足,补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差,再加之体温调节功能不稳定。因而,容易出现高热,白细胞升高较成人明显,中毒症状也较严重。2.较大的儿童急性阑尾炎的临床症状和成人相似6岁以下的婴幼儿常缺乏典型的转移性右下腹疼痛的症状,腹痛和痛部体征往往也不固定,故临床误诊率高,有报告达63%。3.化脓、穿孔块小儿阑尾淋巴组织丰富,阑尾壁很薄,肌层组织少,发炎后淋巴水肿严重,可造成阑尾腔梗阻,血运障碍,故容易穿孔。年龄越小,穿孔发生率越高,穿孔后多形成弥漫性腹膜炎,且难于粘连形成局限性脓肿,这是由于大网膜发育不全,穿孔过快所致。化脓型阑尾炎在发病14~24h均可发生穿孔。治疗措施鉴于小儿急性阑尾炎一些特点,要求早期诊断和及时治疗,并且要恰当选择适应症。1.卡他性或早期轻型化脓性阑尾炎,发病时间短可先保守治疗。2.阑尾包块和阑尾周围脓肿,原则上宜采用非手术疗法。3.重型化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎宜行手术治疗。4.梗阻性阑尾炎(包括粪石、蛔虫、粘连狭窄)宜选手术治疗。5.阑尾穿孔性腹膜炎应及时进行手术治疗。对婴幼儿蛔虫性阑尾炎及异位阑尾炎等特殊类型的患者,手术指征应放宽。术前准备包括应用抗生素和输液,对发病48h左右的患儿术前估计脱水程度,有无酸中毒及低血钾症状,经过2~4小时针对性处理后再手术。手术切口采用麦氏切口。对压痛部位偏离麦氏点者,可选在压痛最明显的部位,对伴有弥漫性腹膜炎及粘连性肠梗阻者,多选右下腹探查切口。中国部分儿童医院医师主张阑尾残端用电灼处理而不作荷包缝合,但效果和荷包缝合处理无明显差异。腹腔引流指征较成人要放宽。弥漫性腹膜炎,阑尾周围脓肿,阑尾残端处理欠可靠者应置香烟引流。对阑尾周围脓肿患儿入院后应严密观察症状、体征、并行实验室及B型超声检查。病情进展者应即手术治疗。手术以引流为目的。如坏疽性阑尾炎、蛔虫及粪石等包裹粘连不明显应以清除,但应避免暴力分离粘连。未予切除阑尾的患儿,半年后常规切除阑尾。并发腹膜炎的患儿半数以上有革兰氏阴性杆菌及厌氧菌混合感染,可选用氨苄青霉毒、庆大霉素及甲硝唑。对中毒症状较重者可选用丁胺卡那霉素或头孢类抗生素。对病程长的重症患儿,术后注意纠正失水、酸中毒及低血钾。预防方法 小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎由于小儿急性阑尾炎的致病原因尚不明确,为了尽量避免宝宝患上阑尾炎,妈妈可以从以下几个方面来注意:饮食引导宝宝形成良好的习惯,注意卫生,不要暴饮暴食;活动不要让宝宝饭后马上进行蹦跳、奔跑等剧烈运动;驱虫如宝宝有肠道寄生虫,应及时到医院就诊,遵医嘱进行驱虫治疗;锻炼增强宝宝的体质,加强锻炼,预防各种的发生。鉴别诊断小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科常见的急腹症。儿童约占各年龄人群患者的10%。6~12岁为发病高峰,5岁以下幼儿较少见,1岁以下发病率更低,可能与幼儿阑尾以育有关,此期阑尾在盲肠的开口较广,呈瓣斗状,不易形成梗阻,所以发生急性阑尾炎的机会也小。有学者报告,小儿阑尾炎的发病和季节有关,3、4月初春上呼吸道感染多的季节和7、8月胃肠炎多发季节阑尾炎的发病也高。在鉴别诊断中,要特别注意与急性胃肠炎、肠蛔虫症、肠套叠、痢疾、急性肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鉴别。[1]
小儿疝气小儿腹股沟疝气首先影响患者的消化系统,从而出现下腹部坠胀、腹胀 气、腹痛、便秘、吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状。又由于腹股沟部与泌尿生殖系统相邻,可因疝气的挤压而影响生殖系统的正常发育。还由于疝囊内的肠管或大网膜易受到挤压或碰撞引起炎性肿胀,致使疝气回纳困难,导致疝气嵌顿,引起腹部剧痛以及肠梗阻、肠管坏死等严重并发症,不及时处理还有可能危及生命。所以小儿疝气应该及早进行彻底治疗。小儿疝气因为男孩的睾丸是在出生前才通过腹股沟管降至阴囊的,随之下移的腹膜则形成鞘状突。若鞘状突在婴儿出生后还没有闭锁,或闭锁不全,反而成为较大的腔隙,腹腔内容物就会从这里突向体表,而形成疝气。又因为右侧睾丸下降比左侧略晚,鞘状突闭锁也较迟,故右侧腹股沟疝气较多。当然,女孩也可因腹壁薄弱形成疝气,只是发病率相对低一些。小儿疝气2.通常在小孩哭闹、剧烈运动、大便干结时,在腹股沟处会有一突起块状肿物,有时会延伸至阴囊或阴唇部位;在平躺或用手按压时会自行消失。3.一旦疝块发生嵌顿(疝气包块无法回纳)则会出现腹痛、恶心、呕吐、发烧,厌食或哭闹、烦躁不安。4.小儿疝气发病初期,当幼儿平卧安静时肿物可消失;随着腹内压力的继续增高,肿物可下降到阴囊里。这时如果能解除腹内压增高的因素,并让患儿平卧,或轻轻地将肿物往腹腔方向推送,肿物则可通过睾丸下降时的那条通道返回到腹腔,肿物消失,这种情况称为可复性疝气。5.如果肿物不能返纳腹腔,就会出现腹痛加剧,哭闹不止,继而出现呕吐、腹胀、排便不畅等肠梗阻症状,在腹股沟或阴囊内可见椭圆形肿物,质地硬,触痛明显;嵌顿时间久者皮肤可见红肿,若长时间肠管不能回纳则有可能出现肠管缺血坏死等严重并发症。小儿疝气小儿腹股沟疝气首先影响患者的消化系统,从而出现下腹部坠胀、腹胀 气、腹痛、便秘、吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状。又由于腹股沟部与泌尿生殖系统相邻,可因疝气的挤压而影响生殖系统的正常发育。还由于疝囊内的肠管或大网膜易受到挤压或碰撞引起炎性肿胀,致使疝气回纳困难,导致疝气嵌顿,引起腹部剧痛以及肠梗阻、肠管坏死等严重并发症,不及时处理还有可能危及生命。所以小儿疝气应该及早进行彻底治疗。治疗方法1.小儿疝气不能等.小儿疝气一般在小孩出生后很快就会发生,发生率较高。当孩子哭闹、奔跑等用力过猛的情况下就会在阴囊/阴唇上方看到包块,安静后又消失,因此有些孩子发病很长时间家长还不知道。导致错过最佳治疗时机,留下终身的遗憾。 小儿疝气一般不会有明显不适。一旦病情发展,肿块下坠接近阴囊/阴唇,就会造成孩子活动及行走不便,严重时会发生嵌顿不能还纳,甚至威胁生命。同时,一旦发生嵌顿,孩子往往会承受不少痛苦。术后护理1、治疗后注意保护好伤口,特别是婴幼儿,不要让孩子将覆盖在伤口上的纱布抓掉;更不能因大小便弄脏纱布面污染伤口,造成伤口感染、化脓。2、由于术后阴囊可能会有不同程度的肿胀,一般2到3天时间就会消退,若肿胀不消和发硬,可能有淤血,要请医生检查一下。若肿胀和发硬不再发展了,淤血就会慢慢被吸收。3、因为术后麻醉药作用消失后伤口会有不同程度上的疼痛,应多哄一哄或转移病儿的注意力,尽量避免大哭大闹,要是哭闹不止,可注射或口服镇静药,让孩子安静人睡。4、手术后要让患儿侧身睡,用一块软的棉质尿布折成长条状夹在会阴部,如果右侧手术,应让孩子左侧卧位,一旦尿了,就不会尿在纱布上而污染伤口。如果非兜尿布不可,应把伤口处的纱布露在尿布外面。预防1、由于疝气可在婴儿期发生,故应在该时期经常注意观察孩子的腹股沟部或阴囊处,是否肿,或是否存在时隐时现的块物,遇有疑问及时请教医生。2、虽然患疝气的较多为男孩,但女孩也会发生疝气。对女孩的疝气更要提高警惕,因为常有卵巢、输卵管进入疝囊。3、婴儿期不要将孩子的腹部裹得太紧,以免加重腹内压力。不要让孩子过早的站立,以免肠管下坠形成腹股沟疝。4、吃些易消化和含纤维素多的食品,以保持大便通畅。孩子大便干燥时,应采取通便措施,不要让孩子用力解大便。5、不要让孩子大声咳嗽,患咳嗽的小儿要在医生指导下适当吃些止咳药。避免孩子大声啼哭,防止腹压升高。
肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内,并导致肠内容物通过障碍。常套叠占肠梗阻的15%~20%。临床上常见的是急性肠套叠,慢性肠套叠一般为继发性。急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病,以4~10个月婴儿多见,2岁以后随年龄增长发病逐年减少。男女之比为2~3:1。肠套叠一年四季均有发病,以春末夏初发病率最高,可能与上呼吸道感染及淋巴结病毒感染有关。急性肠套叠发病原因急性肠套叠病因尚不清楚,可能与下列因素有关:1.饮食改变: 生后4~10个月,正是添加辅食及增加乳量的时期,也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激,导致肠道功能紊乱,引起肠套叠。2.回盲部解剖因素: 婴儿期回盲部游动性大,回盲瓣过度肥厚,小肠系膜相对较长,新生儿回肠盲肠直径比值1:1.43,而成人为1:2.5,提示回肠盲肠发育速度不同。婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠,长达1cm以上,加上该区淋巴组织丰富,受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚,肠蠕动易将回盲瓣向前推移,并牵拉肠管形成套叠。3.病毒感染 :系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。4.肠痉挛及自主神经失调: 由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛,使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。也有人提出由于婴幼儿交感神经发育迟缓,自主神经系统活动失调引起套叠。5.遗传因素: 临床上发现有些肠套叠患者有家族发病史。病理生理及分型肠套叠在纵断面上一般分为三层:外层为肠套叠鞘部或外筒,套入部为内筒和中筒。肠套叠套入最远处为头部或顶端,肠管从外面套入处为颈部。肠套叠多为顺行性套叠,与肠蠕动方向一致,肠套叠发生后,套入部随着肠蠕动不断推进,该段肠管及其肠系膜也一并套入鞘内,颈部紧束使之不能自动退出。由于鞘层肠管持续痉挛,致使套入部肠管发生循环障碍,初期静脉回流受阻,组织充血水肿,静脉扩张,黏膜细胞分泌大量黏液,进入肠腔内,与血液及粪质混合呈果酱样胶冻状排出。进一步发展,导致肠壁水肿、静脉回流障碍加重,使动脉受累,供血不足,最终发生肠壁坏死。根据套入部最近端和鞘部最远端肠段部位将肠套叠分为以下类型:1.小肠型 包括空肠套入空肠型、回肠套入回肠型和空肠套入回肠型。2.回盲型 以回盲瓣为起套点。3.回结型 以回肠末端为起套点,阑尾不套入鞘内,此型最多,约占70%~80%。4.结肠型。5.复杂型或复套型 常见为回回结型,约占肠套叠的10%~15%。6.多发型 在肠管不同区域内有分开的两个、三个或更多的肠套叠。临床表现小儿肠套叠分为婴儿肠套叠(2岁以内者)和儿童肠套叠,临床上以前者多见。1.婴儿肠套叠 多为原发性肠套叠,临床特点如下:(1)阵发性哭吵:常见既往健康肥胖的婴儿,突然出现阵发性有规律的哭闹,持续约10~20分钟,伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现,然后有5~10分钟或更长时间的暂时安静,如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致,由于肠蠕动将套入肠段向前推进,肠系膜被牵拉,肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛,当蠕动波过后,患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后,患儿表现萎靡不振,反应低下。一部分体质较弱,或并发肠炎、痢疾等疾病时,哭闹不明显,而表现烦躁不安。(2)呕吐:初为奶汁及乳块或其他食物,以后转为胆汁样物,1~2天后转为带臭味的肠内容物,提示病情严重。(3)腹部包块:在2次哭闹的间歇期检查腹部,可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块,右下腹一般有空虚感,肿块可沿结肠移动,严重者可在肛门指诊时,在直肠内触到子宫颈样肿物,即为套叠头部。(4)果酱样血便:婴儿肠套叠发生血便者达80%以上。家长往往以血便为首要症状就诊,多在发病后6~12小时排血便,早者在发病后3~4小时即可出现,为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便,数小时后可重复排出。便血原因是肠套叠时,肠系膜被嵌入在肠壁间,发生血液循环障碍而引起黏膜出血、水肿与肠黏液混合在一起而形成暗紫色胶冻样液体。(5)肛门指诊:有重要临床价值,有些来诊较早患儿,虽无血便排出,但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便,对诊断肠套叠极有价值。(6)全身状况:依就诊早晚而异,早期除面色苍白,烦躁不安外,营养状况良好。晚期患儿可有脱水,电解质紊乱,精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时,有腹膜炎表现,可出现中毒性休克等症状。2.儿童肠套叠 儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较,症状不典型。起病较为缓慢,多表现为不完全性肠梗阻,肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛,但发作间歇期较婴儿为长,呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右,而且便血往往在套叠后几天才出现,或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时,腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。诊断鉴别当患儿出现阵发性哭闹不安、呕吐、果酱样血便,腹部检查触到腊肠样包块时,即可确定诊断。但临床约有10%~15%病例,来院就诊时缺乏急性肠套叠的典型表现,或只有其中1~2个症状,此时应仔细检查腹部是否可触及肿块,右下腹是否有空虚感,肛门指诊观察指套上是否有果酱样黏液便,以便进一步确诊。必要时做腹部超声等辅助检查,协助诊断。辅助检查1.腹部超声 为首选检查方法,可以通过肠套叠的特征性影像协助临床确定诊断。在肠套叠横断面上显示为“同心圆”或“靶环”征,纵切面上,呈“套筒”征。2.空气灌肠 在空气灌肠前先作腹部正侧位全面透视检查,观察肠内充气及分布情况。注气后可见在套叠顶端有致密软组织肿块呈半圆形,向结肠内突出,气体前端形成明显杯口影,有时可见部分气体进入鞘部形成不同程度钳状阴影。诊断明确的同时也可加压进行复位治疗。鉴别诊断急性肠套叠临床症状和体征不典型时,注意与下列疾病鉴别。1.细菌性痢疾 鉴别要点:菌痢多见于夏季,常有不洁饮食史;早期即可出现高热,体温达39°C或更高;黏液脓血便伴里急后重,大便常规见到大量脓细胞,如细菌培养阳性,即可确诊;腹部触不到腊肠样包块;B型超声见不到肠套叠的典型影像。但偶尔菌痢腹泻时,因肠蠕动紊乱,可引起肠套叠。2.急性坏死性小肠炎鉴别要点:以腹泻为主,大便呈洗肉水样或红色果酱样,有特殊腥臭气味;高热,呕吐频繁,明显腹胀,严重者吐咖啡样物;全身情况较肠套叠恶化得快,严重脱水,皮肤花纹和昏迷等休克症状。3.过敏性紫癜 腹型紫癜患儿有阵发性腹痛及呕吐,有腹泻或便血,呈暗红色,有时因肠管水肿出血而增厚,可在右下腹触及肿块。注意患儿是否双下肢出血性皮疹、膝关节和踝关节肿痛等,部分病例可有血尿。有报道25%腹型紫癜可伴发肠套叠,此时应作B超或空气灌肠检查协助诊断。4.梅克尔憩室出血 鉴别要点:梅克尔憩室溃疡出血系突然发生。便血量往往很多,严重者可出现休克;出血时并无腹痛或仅有轻微腹痛。但梅克尔憩室也可引发肠套叠,与原发性肠套叠很难鉴别,多在手术中发现。5.蛔虫性肠梗阻 鉴别要点:多见于幼儿及儿童,阵发性腹疼,可有吐、便蛔虫史;腹部包块多在脐周呈条索状或面粉团样,压之可变形;临床很少有便血;患儿在发病前多有驱虫不当史;腹部超声显示肠腔内蛔虫影像。疾病治疗小儿急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。在非手术疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下水压灌肠复位疗法,其中空气灌肠复位已被长期广泛应用。非手术疗法(1)适应证与禁忌证:适应证:病程不超过48小时,全身情况良好,无明显脱水及电解质紊乱,无明显腹胀和腹膜炎表现者,均可采用空气灌肠复位,复位压力一般控制在60~100mmHg,3个月以下婴儿肠套叠和诊断性灌肠压力一般不超过80mmHg。禁忌证:①病程超过2天以上,全身情况差,如严重脱水,精神萎靡,高热或休克等症状者;②高度腹胀,腹部有明显压痛,肌紧张,疑有腹膜炎时;③反复套叠,高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠;④小肠型肠套叠。空气灌肠复位肠套叠:采用自动控制压力的结肠注气机,肛门插入Foley管,此法是小儿外科与放射线科医师密切合作完成。肛门注入气体后即见肠套叠肿块各种影像,逐渐向回盲部退缩,直至完全消失,此时可闻及气过水声,腹部中央突然隆起,可见网状或圆形充气回肠,说明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95%以上。灌肠证实肠套叠已完全复位后,还需作如下观察:①拔出气囊肛管后排出大量带有臭味的黏液血便和黄色粪水;②患儿很快入睡,无阵发哭闹及呕吐;③腹部平软,已触不到原有肿块;④口服活性炭0.5~1g,6~8小时由肛门排出黑色炭末。(2)空气灌肠复位并发症: 严重并发症为结肠穿孔,透视下出现腹腔“闪光”现象,即空气突然出现充满整个腹腔,立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难,心跳加快,面色苍白,病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。手术疗法(1)手术适应证:①非手术疗法禁忌症的病例;②应用非手术疗法复位失败的病例;③小肠套叠;④继发性肠套叠。(2)肠套叠手术复位术手术前应纠正脱水和电解质紊乱,禁食水、胃肠减压,必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉多采用全麻气管插管。较小婴儿可采用上腹部横切口,若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部,也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块,检查有无肠坏死。如无肠坏死,用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。如复位困难时,可用温盐水纱布热敷后,再作复位。肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死,肠壁有无破裂,肠管本身有无器质性病变等,如无上述征象,切除阑尾,将肠管纳入腹腔,按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病例,应行坏死肠段切除吻合术。注意事项无论是空气灌肠复位还是手术复位,近期都有肠套叠复发可能,因此家长如发现孩子又出现阵发性哭吵、呕吐、烦躁不安等症状,应及时带孩子去医院就诊。[1-2]
鞘膜积液是腹股沟处有个叫鞘状突的结构没有闭合所致,后天孩子剧烈活动、哭闹、便秘等肚子用力的动作是诱因。患儿出生后表现为腹股沟及阴囊处包块,腹股沟处也就是大腿根处,包块可时有时无,或逐渐增大。也有的孩子开始包块不明显,后期逐渐增大。用手电筒照一下阴囊可见透亮的,说明里面是液体。到医院挂小儿外科做个彩超就明确了。鞘膜积液孩子不疼。小儿鞘膜积液一般一岁半之内有自愈的可能。一般2岁后考虑手术治疗。目前手术方式包括常规鞘状突高位结扎手术和腹腔镜下鞘状突高位结扎术。腹腔镜下鞘状突高位结扎术也就是通常所说的微创手术,主要优势是可以发现隐匿疝。平时避免剧烈活动,哭闹,便秘等肚子用力的动作。
一、概念:腹股沟斜疝和鞘膜积液在医学上统称为鞘状突畸形,均是由腹膜鞘状突在婴儿出生后未闭合导致。其实未闭合的腹膜鞘状突在出生后仍可继续闭合,但有疝和鞘膜积液的小儿却很少有自愈可能,而且根据病情可能导致如下并发症。二、腹股沟斜疝危害:1.腹股沟斜疝发生嵌顿,导致肠管、同侧睾丸缺血、坏死,严重时可导致感染性休克,危及生命。2.反复的肠内容物疝入阴囊,可能导致睾丸发育不良。3.疝气不愈合导致患儿无法做较剧烈的运动。鞘膜积液危害:并发症为影响睾丸血供而产生睾丸发育不良、甚至萎缩。三、那么什么时候手术比较合适呢?1、对于腹股沟斜疝,如果不是经常有腹腔内容物疝出的1岁以内患儿,可暂时观察治疗,超过1岁仍未自愈的可考虑手术。如果频繁的有腹腔内容物疝出,一般建议6个月后即可考虑手术。如果反复出现嵌顿的患儿则无年龄限制,尽早手术治疗。2、对于鞘膜积液,如果鞘膜积液体积不大,张力不高,不急于手术治疗,特别是1岁以内的婴儿,尚有自行消退的可能。如果张力高,则建议尽早手术,不收年龄限制。超过1岁尚未自愈的鞘膜积液则建议尽早手术,减少对睾丸血运、发育的影响。3、手术期间要求患儿身体健康,无严重疾病,如发绀型先天性心脏病、营养不良及传染病后全身虚弱等。4、很多家长关心麻醉问题。儿童的腹腔镜微创手术要求采取全身麻醉的方式,该方式安全可靠,对患儿身体、智力不会产生负面影响。四、常见问题解答:1.有许多医生推荐4-5岁以后做?答:以前小儿外科、小儿麻醉均不发达,医生鉴于安全,建议晚些手术。如今医学技术进步较快,并且该病长期不治对患儿健康存在隐患,故如今建议早治疗为妥。2.手术有风险吗?是100%安全吗?答:手术和麻醉都是有风险的,但是对于该病风险较低。医生无法保证100%的安全,因为没有任何事情可以保证100%的结果,好比人走一辈子的路,也不是100%的安全。到目前为止我院大概开展该手术2万余例,未出现其它医院出现的严重手术并发症。3.我家的女孩为什么也有腹股沟斜疝?答:女孩仍然可以发生该病,但是发病率明显低于男孩,相对于男孩,女孩更应积极治疗,因为如果嵌顿物为卵巢,疼痛感不明显,不宜察觉,容易导致卵巢缺血坏死,而影响孩子以后生育。